Dr Abraham-Paul Ferron : « L’oculoplastique, une spécialité transversale »

Le Dr Abraham-Paul Ferron est oculoplasticien : en tant qu’ophtalmologiste, il prend en charge exclusivement les pathologies de l’orbite, des paupières et des voies lacrymales. Il répond aussi aux demandes esthétiques des patients dans ce domaine. Son exercice, transversal, comprend des consultations, des interventions chirurgicales tant fonctionnelles qu’esthétiques, ainsi que des actes de médecine esthétique, sans compter les activités de recherche et de formation. Il explique en quoi l’oculoplastique, discipline de niche, correspond pourtant à un champ d’interventions très étendu.

Bordelais d’origine, j’ai suivi mon cursus de médecine à la Faculté de Bordeaux. Après le concours de l’internat en 2000, je suis parti au CHU de Reims au sein d’un service d’ophtalmologie surspécialisé en oculoplastique, c’est-à-dire la pratique de l’orbito-palpébro-lacrymale.
Au sein de ce même service, j’ai effectué un premier clinicat, jusqu’en 2007, puis j’ai été contacté par le Pr Joseph Colin, professeur d’ophtalmologie et chef de service à Bordeaux, qui m’a proposé de développer une unité d’oculoplastique au sein de son service. La création d’une unité exclusivement dédiée à cette pratique était alors une première !
Après deux ans de plus en clinicat à Bordeaux, je me suis installé en libéral, d’abord au sein de la Clinique ophtalmologique Thiers et de la Clinique Saint-Louis. À la création de la Nouvelle Clinique Bel-Air, le Groupe Bordeaux Nord m’a proposé de rassembler l’ensemble de mon activité sur un même site. De fait, j’ai créé mon centre, Oculoplastic Clinic, en 2014. Celui-ci se situe en face de la Nouvelle Clinique Bel-Air. Cette unité de lieu apporte un réel confort à mes patients.
Mon activité est répartie entre mon centre, au sein duquel je réalise mes consultations deux jours par semaine, et la Nouvelle Clinique Bel-Air au sein de laquelle je réalise mes interventions deux à trois jours pleins par semaine.
En plus de l’unité de lieu, nous proposons aussi une unité d’organisation. En effet, je travaille depuis le début avec le même médecin anesthésiste, le Dr Grégory Destruhaut. Celui-ci connaît, de fait, mieux que quiconque les techniques d’anesthésie nécessaires à la pratique de cette activité chirurgicale. De même, j’ai la chance d’avoir trouvé cette même complémentarité en travaillant exclusivement au bloc, comme au cabinet, avec la même infirmière aide-opératoire, Christelle Ricaut. Elle est mon assistante au bloc, mais aussi dans le suivi postopératoire depuis la chambre du patient jusqu’aux différents contrôles postopératoires. Ainsi, le patient est accompagné depuis le début jusqu’à la fin de la prise en charge par la même équipe, ce qui apporte une grande sérénité.

L’oculoplastique est une discipline transversale qui s’intéresse à l’orbite, aux paupières et aux voies lacrymales : elle nous permet donc de travailler avec de nombreux confrères et consœurs, spécialistes (ophtalmologiste, ORL, chirurgien maxillo-facial, chirurgien esthétique, dermatologue, etc.) et médecins généralistes.
C’est une activité de niche : nous ne sommes que très peu de spécialistes en France à la pratiquer de façon totale et exclusive. Elle se développe autour de deux axes, fonctionnel et esthétique.

Sur le plan fonctionnel, l’oculoplastique s’intéresse à toutes les pathologies orbito-palpébro-lacrymales.
Pour ce qui est de la pathologie orbitaire, celle-ci s’étend de la prise en charge des tumeurs orbitaires, qu’elles soient bénignes ou malignes, à celle de la perte fonctionnelle de l’œil, ou encore celle d’atteintes orbitaires de certaines pathologies générales.
Les tumeurs de l’orbite peuvent être particulièrement graves et mutilantes, et peuvent engager le pronostic vital des patients. Leur prise en charge demande une reconstruction sur les plans physique, psychologique et social. Les décisions sont prises en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec, en autres, des oncologues, des radiothérapeutes, des histopathologistes, des dermatologues, et autres spécialistes de la chirurgie de la face.
Certaines maladies générales ont un tropisme orbitaire. C’est le cas tout particulièrement, et très fréquemment au sein de notre pratique, de la Maladie de Basedow. Il s’agit d’une dysthyroïdie auto-immune responsable d’une atteinte orbitaire parfois sévère, faite d’une exophtalmie, d’un strabisme avec diplopie, ou encore de rétractions palpébrales. Le retentissement psychologique et social de ces maladies est très important. La prise en charge, complexe et sur plusieurs années, s’établit en interconnexion avec le médecin généraliste, l’endocrinologue, le psychiatre, etc.
Enfin, une grande part de notre activité est représentée par la prise en charge de la perte fonctionnelle de l’œil. Dans ce cas, il s’agit d’une part de soulager le patient par la réalisation d’une éviscération voire parfois d’une énucléation, et ensuite de lui apporter la meilleure solution esthétique. Pour cela, après réalisation d’une prothèse par l’oculariste (prothésiste oculaire), nous prenons en charge la réfection de la cavité orbitaire en associant des techniques telles que la lipostructure orbitaire, ou encore le rehaussement de la cavité en agissant sur le plancher de l’orbite.
La pathologie palpébrale est vaste puisqu’elle s’étend de la pathologie néonatale telle que le ptosis à la pathologie sénile telles que les malpositions de paupières (ectropion, entropion, ptosis, dermatochalasis) en passant aussi par la prise en charge des tumeurs de paupières, extrêmement fréquentes, ou encore des traumatismes. Là encore, le rôle du médecin anesthésiste est fondamental puisqu’il doit proposer une prise en charge optimale du nourrisson à la personne âgée.
Pour le ptosis, les techniques sont variées et répondent bien sûr au mécanisme d’apparition de celui-ci. Par exemple, dans le ptosis congénital, le muscle releveur de la paupière, bien que présent, n’est que peu ou pas fonctionnel et peut parfois mettre en péril le développement fonctionnel de l’œil. Il faudra alors proposer des techniques allant de la plicature du releveur à la suspension de la paupière supérieure au muscle frontal. La cure d’un ectropion repose quant à elle sur la remise en tension de la sangle tarso-ligamentaire associée à la réfection de la lamelle cutanéo-musculaire par un lambeau ou une greffe.
Enfin, la prise en charge des tumeurs palpébrales va de la simple reconstruction bord à bord à des techniques dévastatrices emportant toute la paupière et nécessitant des reconstructions lourdes.
Les tumeurs de paupières sont fréquentes et trop souvent minimisées, alors que certaines peuvent mettre en péril la survie oculaire, voire engager le pronostic vital. En effet, une tumeur de paupière localisée au niveau du canthus médial peut rapidement s’étendre à l’orbite. Avec l’aide de certains confrères, j’ai mis en place une réunion de concertation pluridisciplinaire sur la prise en charge des tumeurs orbito-palpébrales (RCP TOP) au sein de la Nouvelle Clinique Bel-Air. Celle-ci se tient tous les 15 jours et réunit des oncologues, radiothérapeutes, histopathologistes, dermatologues, ophtalmologistes et chirurgiens de la face. Si besoin, elle est relayée par la RCP nationale de l’Institut Curie à Paris, à laquelle je participe.
L’oculoplastique s’affaire aussi à traiter les dysfonctionnements de l’appareil lacrymal, qu’il s’agisse du simple larmoiement (dit épiphora) à l’abcès de la voie lacrymale ou les dysfonctionnements des voies lacrymales (dacryocystite). L’appareil lacrymal peut être aussi le siège de tumeurs : l’adénocarcinome de la glande lacrymale peut parfois être particulièrement agressif.
Chez le nourrisson, le larmoiement peut être le fait d’une perforation incomplète nécessitant alors la réalisation d’un cathétérisme, voire la pose d’une intubation canaliculaire. Dans certains cas, il s’agit d’une agénésie complète du conduit lacrymonasal imposant alors la réalisation d’une chirurgie de dérivation (dacryo-cysto-rhinostomie – DCR).
L’atteinte des voies lacrymales dites proximales (méats et canalicules lacrymaux) peut toucher tout patient. Les causes sont extrêmement variées (allergiques, toxiques, iatrogènes, séniles). Le traitement est tout aussi varié et va de la simple pose d’une prothèse méatique (clou trou) à la réfection complète imposant alors l’utilisation de sondes canaliculaires. Il s’agit de procédures récurrentes au sein de l’activité d’un oculoplasticien.
Les atteintes peuvent être aussi distales. Elles sont le fait d’une sténose ou de la présence d’un calcul au sein de l’arbre lacrymo-nasal. Le tableau clinique est celui d’un abcès et impose, après traitement médical, une chirurgie de dérivation à type de dacryo-cysto-rhinostomie.
À l’instar de l’implant cristallinien que posent quotidiennement les ophtalmologistes, les oculoplasticiens posent quant à eux de nombreuses sondes lacrymales.
Là encore, la prise en charge des pathologies lacrymales fait appel à la pluridisciplinarité : nous travaillons en interconnexion étroite avec nos confrères ORL.

La chirurgie du regard, en particulier des paupières supérieures, représente la première demande de chirurgie esthétique. La demande peut être primaire, la personne souhaitant par exemple retirer un excès de peau sur la paupière supérieure, ou diminuer les cernes et les poches de la paupière inférieure qui lui donnent un air vieillissant et fatigué. La consultation peut aussi être secondaire à un premier traitement qui a été insuffisant ou à la suite d’une complication intervenue après une première chirurgie. Cette activité prend de plus en plus d’ampleur car l’esthétique est un domaine qui s’est fortement démocratisé ces dernières années.
Il faut distinguer la chirurgie esthétique et la médecine esthétique.

Pour ce qui est de la chirurgie, la demande la plus commune et la plus fréquente reste la blépharoplastie supérieure (chirurgie des paupières supérieures). Il s’agit d’une chirurgie relativement simple mais aux conséquences socio-esthétiques capitales. Il est donc fondamental de bien la maîtriser.
Pour la prise en charge des paupières inférieures, il faut distinguer plusieurs tableaux cliniques. En effet, dans certains cas, il s’agit de poches sous-orbitaires isolées. Dans ce cas, l’indication sera celle d’une blépharoplastie inférieure soit par voie trans-conjonctivale (sans cicatrice) en l’absence d’excès cutané, soit par voie sous-ciliaire (dite antérieure) si une résection cutanée s’avère nécessaire. Dans d’autres cas, les poches sont associées à des cernes creux. L’indication sera alors de combiner une blépharoplastie inférieure à un lipofilling (greffe de graisse autologue).
Enfin, une part de plus en plus grandissante est celle de la prise en charge secondaire. Qu’il s’agisse d’une chirurgie première insuffisante ou compliquée, ou encore de complications consécutives à des injections d’acide hyaluronique dans les cernes, ces chirurgies sont, de fait, plus compliquées ou parfois périlleuses.
La médecine esthétique, représentée par les injections de toxine botulique et/ou d’acide hyaluronique mais aussi par les traitements par laser ou par LED, constitue une grande part d’activité et de formation. L’accès à ces soins s’est démocratisé et la demande est exponentielle.
Là encore, la prise en charge peut être soit primaire, soit secondaire, avec des demandes de traitement d’injections premières soit insuffisantes, soit compliquées.
En effet, bien que ces produits soient dits résorbables, nous sommes parfois en présence d’effets indésirables qui, eux, ne le sont pas, et qui mettent en péril l’esthétique du regard.
Il est important de signaler que, en oculoplastique, les séquelles des actes de médecine esthétique sont plus nombreuses et souvent plus difficiles à traiter que les complications secondaires à une chirurgie.
Ces actes de médecine esthétique, bien que largement démocratisés, ne sont pour autant pas anodins.

Le laboratoire FCI a mis en place un groupe d’experts scientifiques dont je fais partie et qui accompagne les formations et les réflexions sur le développement de nouvelles techniques et de matériels innovants en oculoplastique chirurgicale. C’est très enrichissant.
J’ai d’ailleurs développé, avec l’aide de ce laboratoire, une sonde bicanaliculonasale qui est maintenant le modèle le plus utilisé par les oculoplasticiens dans le traitement des sténoses lacrymales, en France et à l’étranger.
Les sondes précédentes nécessitaient la réalisation d’un nœud endonasal, pouvant générer une complication notable, soit une déchirure des méats et canalicules lacrymaux (stricturotomie). De plus, en cas d’extrusion prématurée de la sonde, le patient devait trouver un praticien habitué à ce genre de procédures afin de retirer cette sonde sans dommage. Aujourd’hui, cette nouvelle sonde est dite autostable, grâce à la présence de deux chanfreins, et élimine de fait ces deux types de suites.
Par ailleurs, j’ai pu développer un nouvel instrument chirurgical (« double crochet de Ferron ») qui permet de maintenir la paupière lors de sa dissection tout en respectant la forme de celle-ci.

Que ce soit à des fins réparatrices ou esthétiques, l’oculoplastique utilise beaucoup des techniques de thérapies régénératives, qu’il s’agisse de réinjection de plasma riche en plaquettes (PRP), ou de réinjection de la graisse (lipofilling) ou encore de greffe de membrane amniotique. Avec d’autres praticiens, Français et internationaux, nous avons créé un groupe de recherche appelé Euroregencell. Nous menons une réflexion scientifique sur les mécanismes de régénération cellulaire et travaillons à identifier les avantages ainsi que les causes des échecs et complications dans ce domaine.
La mise au point de membranes amniotiques dévitalisées puis lyophilisées est aussi un progrès. Les membranes amniotiques étaient déjà utilisées depuis longtemps par les ophtalmologistes spécialisés dans le traitement du segment antérieur de l’œil. Depuis quelques années, j’utilise ces membranes dévitalisées et lyophilisées dans le traitement de la lamelle postérieure des paupières. C’est une véritable révolution dans notre pratique. En plus de l’effet régénératif, l’usage de ces membranes a permis d’abandonner la réalisation de greffes muqueuses et de réduire, de fait, considérablement la comorbidité liée à cette pratique.
Un article à ce sujet est en cours de publication dans le journal de l’ASOPRS (American Society of Ophtalmologic Plastic & Reconstructive Surgery) et je travaille actuellement avec le laboratoire Horus Pharma sur l’amélioration de ces techniques innovantes.

En tant qu’ophtalmologiste français, je suis membre de la Société française d’ophtalmologie (SFO).
En tant qu’oculoplasticien, je suis membre actif des deux sociétés savantes existantes : la Société ophtalmologique plastique reconstructrice esthétique française (SOPREF) ainsi que la Société française d’oculoplastie (SFOP).
En plus des sociétés savantes, je participe à des boards scientifiques en tant de Key Opinion Leader : je fais partie d’un groupe de travail sur le lifting malaire. Ce comité a été créé lors du Congrès mondial de l’esthétique (AMWC) il y a quelques années. Nous nous réunissons une fois par an, pour évoquer les avancées dans ce domaine et échanger sur nos différentes pratiques et nos propres adaptations. Nous publions ensuite des études comparatives sur nos travaux. Le Congrès 2022 de l’AMWC s’est tenu du 31 mars au 2 avril à Monaco .
Je participe aussi au Congrès européen de l’oculoplastie (ESOPRS) qui se tient tous les ans.
Par ailleurs, je participe à plusieurs autres boards plus transversaux et qui réunissent plusieurs acteurs de l’esthétique (chirurgiens plasticiens, oculoplasticiens, ORL, dermatologues, médecins esthétiques).
Enfin, je participe à de deux comités d’experts scientifiques, organisés par les laboratoires Galderma et Allergan, leaders mondiaux des injectables (toxine botulinique, acides hyaluroniques, ou autres produits de comblement). Ces comités contribuent à la formation et au développement de nouveaux produits et de nouvelles techniques d’injection.

Le patient occupe une place centrale dans son parcours de soins

Selon moi, l’excellence médicale passe par la notion d’expertise. L’oculoplastique, par son caractère de surspécialité, favorise forcément cette notion d’expertise. Elle couvre à elle seule un très grand nombre de pathologies et donc de prises en charge (tant fonctionnelles qu’esthétiques). De plus, elle est représentée, en France comme à l’étranger, par très peu de praticiens. De fait, chacun d’entre nous reçoit un très grand volume de patients tous les ans, tous horizons et problématiques confondus. Tout cela développe d’autant plus notre expertise.
L’excellence médicale fait appel aussi à la notion de recherche et de développement que ce soit dans le domaine des techniques chirurgicales, comme dans celui du matériel. Il est devenu illusoire de travailler sans laser, ou autre radiofréquence.

Au sein de notre structure, le parcours de soins est des plus standardisés.
Le plus souvent, le patient est adressé par un confrère. Le motif de consultation est renseigné lors de la prise de rendez-vous et un créneau spécifique est alors réservé. Nombre de patients venant hors département, une consultation de pré-anesthésie est d’emblée organisée le même jour. Le jour de sa visite au centre, l’accueil du patient est fait par l’une de nos trois secrétaires. Une photographie standardisée est réalisée avant toute consultation. Si besoin, un examen orthoptique est effectué notre orthoptiste. Je reçois ensuite le patient et après l’avoir examiné, lui propose une prise en charge. Une assistante l’accompagne alors dans l’organisation de son intervention. Pour cela, le patient reçoit un livret d’accompagnement reprenant toutes les informations et documents nécessaires à sa chirurgie. Il existe un livret spécifique à chacune des interventions. Si besoin, la consultation de pré-anesthésie est organisée au sortir du centre.
L’intervention est réalisée, puis, quel que soit le lieu de résidence du patient, nous imposons un contrôle postopératoire, qui, selon les interventions, aura lieu soit au 6e ou 8e jour, soit au 12e jour (ptosis), ou encore au 3e mois (voie lacrymale).
Le jour du contrôle postopératoire, le patient est tout d’abord reçu par mon infirmière et assistante des sutures (à l’exception de quelques points de sécurité qui se résorberont spontanément en plusieurs semaines). Je reçois ensuite le patient pour l’examen postopératoire.
Au final, depuis le jour de la consultation préopératoire jusqu’à celui du contrôle postopératoire, le patient occupe une place centrale. Selon moi, sans être infantilisé, il doit être accompagné pas à pas. S’agissant d’un domaine médical qu’il ne connaît pas lui-même, l’inquiétude est vite présente et la moindre incompréhension peut être aussitôt interprétée comme une complication. C’est pour cela que l’ensemble des personnes travaillant au sein de l’Oculoplastic Clinic reste toujours en mesure de répondre à une question posée. Pour cela, nous organisons très régulièrement des réunions de cabinet afin d’améliorer sans cesse nos protocoles de prise en charge.

En oculoplastie, les projets ne manquent pas.
Sur le versant fonctionnel, je travaille actuellement au développement d’un autre type de sonde pour les voies lacrymales.
Sur le versant esthétique, je suis impliqué dans un projet avec d’autres praticiens, notamment un médecin esthétique et un chirurgien plasticien, pour travailler à l’amélioration de l’ovale du visage après un lifting malaire. Pour l’instant, nous en sommes encore au début de la construction de ce projet.
Je souhaite continuer aussi mon activité d’enseignement. Celle-ci est fondamentale pour moi.
En parallèle des différents congrès et ateliers auxquels je participe, j’organise tous les ans, en plus de cours réguliers (les Oculoplastic Courses), un congrès annuel.
Cette année « Les Journées de chirurgies en direct de l’Oculoplastic Course » organisées en février 2022 depuis la Nouvelle Clinique Bel-Air, en présentiel et en distanciel, ont connu un franc et exceptionnel succès avec plus de 400 participants.
En plus des Oculoplastic Courses, nous avons créé une revue semestrielle, l’Oculoplastic News . Celle-ci traite de toutes les actualités et innovations en matière d’oculoplastique. Depuis peu, à la demande des lecteurs et afin d’en étendre sa diffusion, cette revue est accessible depuis son propre site internet.
Enfin, nous proposons quelques vidéos de chirurgies par le biais d’une chaîne Youtube (Oculoplastic Clinic TV ).
Les échanges avec les collègues et les partages d’expériences sont vraiment essentiels pour continuer à progresser dans nos pratiques.

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